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如何享受医保
发布时间: 2008-04-22 00:00:00.0 被阅览数: 7899 次

  
  (一)、参合人自出院日起三个月内(逾期不来办理者视为自动放弃该次补偿),由参合人或其家属携带下列证明和材料,到区内定点医院或驻镇、街道区保专管员处或直接到业管中心申请医疗费用补偿:1.住院收费原始收据和住院费用明细清单2.病历卡和出院记录3.自费药品及诊疗项目使用情况表(医院提供)4、住院参合人的身份证原件5、医保卡原件6、委托书
(委托他人力理时需要)和受托人身份证原件7、城镇职工医疗保险病历本正本(若家庭成员中有参加城镇职工基本医疗保险的)。
  参合人在区内定点医院或市中心医院因病住院出院后,凭身份证和医保卡在医院农医保结算窗口可直接办理医疗费用补偿手续。
  
(二)、参出合人每次因病住院治疗所支出的属于补偿范围内的医疗费用均按以下标准"分段计算,累加支付",并按规定比例给予补偿:
  人民币400元以下(含400元)部分                 不予补偿
  人民币400元以上至2,000元部分                补偿20%;
  人民币2,000元以上至4,000元部分               补偿30%;
  人民币4,000元以上至6,000元部分                 补偿45%;
        人民币6,000元以上至10,000元部分                补偿55%;
        人民币10,000元以上部分                         补偿65%;
  在路桥区中医院、路桥区第二人民医院、路桥区第三人民医院诊治的按上述标准补偿;在台州医院路桥院区、博爱医院、曙光医院、台州市第二人民医院诊治的按上述补偿标准的90%执行;在台州医院临海院区、台州市中心医院诊治的按上述补偿标准的70%执行;在市内其它各县(市、区)第一人民医院、中医院和温岭市第二人民医院(新河)、温岭第三人民医院(泽国)诊治的按上述补偿标准的50%执行;在省级定点医院(杭州市省级公立医院)及省外定点医院(上海市三级公立医院)诊治的按上述补偿标准的50%执行;长期在外(一年以上)居住、经商、务工的参合人在所住地基本医疗定点医院就医按区内定点医院50%执行。参合人在保障年度内累计获得补偿金额最高为人民币30000元。
  (三)、患七种特殊病种的参合人申请门诊医疗费用补偿:
  参合人需附带区级或区级以上定点医院出具的《新型农村合作医疗特殊病种门诊审批表》、相关病历及检查报告单,向区农医保办公室提出申请,经区农医保办公室审批同意后,方可定点就诊,享受补偿。一年为一个治疗周期,期满后重新申请和审批。其补偿范围、标准、比例按农医保住院补偿有关规定执行。以三个月为一个结算周期,参合人每结算周期只可选择一至两家定点医院治疗。在保障年度内参合人门诊和住院累计补偿金额以3万元为限。用于治疗其费用及末经批准的特殊病种门诊医疗费用一律不列入农医保基金补偿。
  (四)、案例:李某,某区某街道人,2005年11月2日全家参加新型农村合作医疗保障,保障期为一年。2006年2月因患肝病入住路桥区中医院,住院25天,共用医疗费用12800元,其中自负医疗费用1300元。2006年2月李某因旧病复发,到台州医院临海院区诊治,住院26天,共用医疗费用63880元,其中自负医疗费用3600元。2006年3月向业管中心提出补偿,根据实施办法,作如下补偿:
  第一次住院:申请补偿医疗费用=总医疗费用-自负医疗费用
                         =12800-1300=11500元
  本次补偿金额=1600*20%+2000*30%+2000*45%+4000*55%+1500*65=4955元
  第二次信院:申请补偿医疗费用=总医疗费用-自负医疗费用
                 =63880-3600=60280元
  本次补偿金额={1600*20%+2000*30%+2000*45%+4000*55%+50280*65%}*70%=25691.4元
  因本次住院在区外的台州区院临海院区,因此补偿按区内标准的70%进行计算,并且第一次已经补偿了4995元,故此次补偿金额是2505.0元(每年最高补偿金额3000元)。
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